Papilomavírus Humano - HPV

 Introdução:    

    Existem mais de 100 tipos diferentes de papiloma vírus, o HPV. O Papilomavírus Humano é um vírus de dupla fita circular de DNA (7900 kb) de forma icosaédrica, não envelopado, com 72 capsômeros e pertencente à família Papilomaviridae. Esse grupo viral causa verrugas em praticamente qualquer parte do corpo, como verrugas palmares e plantares (olho-de-peixe), e em outros locais do corpo, porém, as infecções genitais podem ter um perigo a mais para a saúde. As infecções nos órgãos genitais são sexualmente transmissíveis, afetam tanto homens quanto mulheres e podem causar câncer. O colo uterino merece muita atenção, assim como outras partes da vulva, períneo, ânus e reto. No homem as lesões podem aparecer no pênis, glande, períneo, ânus e reto. Casos na mucosa oral tem se tornado frequentes em ambos os sexos, e também devem ser tratados.

     No caso dos homens, no autoexame do pênis, deve-se ter cuidado para não confundir lesões com as glândulas de Tyson, naturais no pênis, e que ficam entre a glande e o prepúcio, e até no "freio" do pênis, e se parecem espinhas esbranquiçadas. Essas glândulas que fazem muitos garotos ficarem confusos, tem função de secretar o esmegma, aquela secreção clara que se acumula na região. Ou seja, elas são naturais e nada tem a ver com lesões por HPV.

     O papiloma vírus é classificado conforme a espécie de hospedeiro natural e subclassificado em tipos de acordo com as seqüências de nucleotídeos do DNA. Os vírus formam lesões irregulares, e somente um especialista pode classificá-las e diferenciá-las.

    São conhecidos mais de 90 tipos de HPV com base na homologia do seu DNA, sendo que aproximadamente 30 possuem tropismo pelo trato anogenital e, esses são divididos em alto e baixo risco para o desenvolvimento do câncer, conforme o seu potencial oncogênico.

      Qualquer pessoa que tenha qualquer tipo de atividade sexual envolvendo contato genital está sujeito a adquirir o HPV genital, e as áreas afetadas podem estar fora do alcance do preservativo. Como muitas pessoas portadoras do HPV não apresentam nenhum sinal ou sintoma, elas podem transmitir o vírus mesmo sem saber. Se surgir lesão, deve-se logo procurar atendimento médico.

Organização genômica :

      A organização genômica de todos os HPVs é semelhante. O genoma viral pode ser dividido em três regiões: a região “early” (precoce) contendo os genes E1, E2, E4, E5, E6 e E7 que são necessários à replicação viral e com propriedades de transformação oncogênica; região “late” (tardia) contendo os genes L1 e L2 que possuem códigos para a formação de proteínas do capsídeo viral; a região regulatória (LCR) que contém a origem da replicação e o controle dos elementos para transcrição e replicação.

      O DNA viral dentro da célula do hospedeiro pode assumir duas formas: a epissomal e a integrada.

Na epissomal, o DNA viral permanece circular no núcleo da célula do hospedeiro, não estando integrado ao DNA da mesma. Essa forma é encontrada nas verrugas genitais e lesões de menor gravidade. Para a integração do genoma circular ao DNA da célula hospedeira, esse deve ser linearizado, pela quebra do DNA viral entre a região E1 e L1, resultando na ruptura ou perda do gene E2, sendo encontrado nas lesões de maior gravidade, como o carcinoma “in situ” e invasivo.

    Quando ocorre a integração do HPV de alto risco no genoma celular, esse passa a codificar as oncoproteínas E6 e E7 que promovem o processo maligno. A célula hospedeira possui os genes supressores de tumores RB e TP53. O gene RB é o principal regulador do ciclo celular e o gene TP53 é chamado de “guardião do genoma”, pois tem a finalidade de supervisionar se todos os genes estão íntegros. A oncoproteína E6 liga-se e inativa a p53, proteína supressora tumoral da célula hospedeira. Com a inativação da p53, essa deixa de desempenhar suas funções como o reparo do defeito genético ou o envio da célula defeituosa para a morte celular programada ou apoptose, mantendo-a viva e replicando-se de forma anormal. A oncoproteína E7 liga-se e inativa a proteína supressora tumoral pRB, estimulando a síntese de DNA na célula do hospedeiro e ativando células quiescentes para o ciclo celular. Os HPVs dos tipos 6 e 11 induzem a condilomas que afetam a pele anogenital e a parte inferior da vagina, sendo detectado nas lesões intra-epiteliais escamosa de baixo grau (LSIL) e são considerados de baixo risco porque estão envolvidos em lesões benignas. Os HPVs dos tipos 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70 são fortemente associados com câncer intra-epitelial cervical, sendo considerados de alto risco e prevalecem em cânceres anogenitais.

Lesão peniana

Epidemiologia :

    Mais de 30 desses vírus são transmitidos sexualmente e podem infectar a área genital de homens e mulheres incluindo a pele do pênis, vulva (área de exterior da vagina) ou ânus, e o revestimento da vagina, cérvix ou reto. A maioria dos tipos de HPV não causa nenhum tipo de sintomas e desaparecem sem tratamento. Alguns desses vírus são do tipo de "alto-risco" e podem ocasionar câncer no cérvix, vulva, vagina, ânus ou pênis. Outros são chamados de "baixo risco" e podem causar verrugas nos genitais, mãos e pés. Em raros casos a mulher grávida pode passar HPV ao bebê durante o parto normal.

     Cerca de 30 tipos de HPV são conhecidos como HPV genitais porque eles afetam a área genital. Alguns tipos provocam mudanças nas células do revestimento do colo do útero. Caso não sejam tratadas, estas células anormais podem se tornar células cancerosas. Outros tipos de HPV podem causar verrugas genitais e mudanças benignas (anormais, mas não cancerosas) no colo do útero. Muitos tipos de HPV provocam resultados anormais no exame de Papanicolau. O HPV é provavelmente mais comum do que qualquer pessoa pode pensar. Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que cerca de 630 milhões de pessoas (9%–13%) estavam infectadas com o HPV no mundo.

     O HPV é altamente contagioso; assim, é possível adquiri-lo com uma única exposição. Estima-se que muitas pessoas adquirem o HPV nos primeiros 2-3 anos de vida sexual ativa. Dois terços das pessoas que tiveram contato sexual com um parceiro infectado vão desenvolver uma infecção pelo HPV no período de 3 meses, de acordo com a OMS, um número muito elevado e preocupante. 

Nas mulheres, quando as células anormais infectadas pelo vírus, não são detectadas ou tratadas, podem levar ao pré – câncer ou ao câncer. Na maioria das vezes, o desenvolvimento do câncer do colo de útero leva vários anos, muito embora, em casos raros, ele possa acontecer em apenas um ano. Esta é a razão pela qual a detecção precoce é tão importante, através de acompanhamento ginecológico.

     Calcula-se que no Brasil e no mundo cerca de 25% da população sem nenhuma doença evidente está infectada pelo HPV. Este número é comprovado para mulheres. Para os homens a estimativa é de que o percentual seja mais elevado, ocorrendo, no entanto, de forma mais assintomática que nas mulheres. Ou seja, os homens parecem ter mais HPV, e agindo como transmissores, mas apresentam menos doenças que as mulheres. Também nos homens as manifestações clínicas mais comuns são as verrugas genitais, causadas pelos subtipos 6 e 11 do vírus. Mas alguns tipos de HPV de alto risco, como o 16 e o 18, também causam câncer, como os de pênis e de ânus.

Patogênese :

     Os HPVS infectam a pele e mucosas e iniciam o ciclo infeccioso no momento em que penetram as camadas mais profundas do tecido epitelial da cérvice uterina, em especial na junção escamo-colunar ou em regiões com microlesões que podem ocorrer durante o intercurso sexual. Após um período de incubação, que varia de meses a anos, podem surgir manifestações clínicas como lesões vegetantes (verrugas) até o câncer cervical. O reconhecimento de que a infecção por HPV, no trato genital, possa estar associada com lesões pré-cancerosas é relativamente recente. Certas anormalidades planas do epitélio da cérvice uterina, até o momento considerado como lesões neoplásicas intra-epiteliais, apresentavam o mesmo aspecto citológico das lesões verrucosas. Esse aspecto era a presença de células conhecidas como coilócitos Essas alterações caracterizam uma lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau.

     A progressão maligna resulta da integração do HPV e expressão de alguns genes, ocorrendo uma alteração na relação hospedeiro e o vírus. Esse processo se estende do epitélio normal passando por lesões de baixo grau, lesões de alto grau antes de se tornar câncer invasor. Nessa progressão o vírus, anteriormente na forma epissomal (circular), passa para a forma linear, e se incorpora ao DNA da célula epitelial hospedeira. As lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) são caracterizadas por anormalidades no crescimento e diferenciação celular que tem sua origem na replicação das células da camada basal que originam o epitélio. Esse fenômeno produz distúrbios morfológicos em todas as camadas do epitélio e apresenta células de tamanho menor daquelas vistas em lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau.

Diagnóstico :

    Devido ao fato de que o HPV geralmente não apresenta nenhum sinal ou sintoma, muitas pessoas provavelmente não tem como saber que são portadores. A maioria das mulheres fica sabendo que tem o HPV por intermédio de um resultado anormal do exame de Papanicolau. O exame de Papanicolau é parte de um exame ginecológico de citologia oncológica, e ajuda na detecção de células anormais no revestimento do colo do útero. Os médicos executam o Papanicolau para detectar e tratar estas células cervicais anormais, antes que elas possam se tornar pré-câncer ou câncer. Existe outro teste que detecta o tipo de HPV pelo DNA, a captura híbrida, coadjuvante  no tratamento e conduta médica.

Prevenção e tratamento :

     Não existe forma de prevenção 100% segura, já que o HPV pode ser transmitido até mesmo por meio de uma toalha ou outro objeto. Calcula-se que o uso da camisinha consiga barrar entre 70% e 80% das transmissões, e sua efetividade não é maior porque o vírus pode estar alojado em outro local, não necessariamente no pênis. 

     Atualmente foi criada uma vacina que é capaz de prevenir a infecção pelos dois tipos mais comuns de HPV, o 6 e o 11, responsáveis por 90% das verrugas, e também dos dois tipos mais perigosos, o 16 e o 18, responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo do útero. Já se encontra na rede pública, para meninas a partir de 10 anos de idade, em 3 doses que são de extrema importância serem aplicadas nas datas corretas.

     Para reduzir o risco de novas infecções genitais pelo HPV, é preciso evitar qualquer tipo de atividade sexual que envolva contato genital ou limitar o número de parceiros sexuais. Os preservativos podem ajudar a reduzir o risco de aquisição de uma infecção pelo HPV. No entanto, como os preservativos não cobrem todas as áreas da região genital, eles não são capazes de prevenir completamente a infecção. Não existe "cura" para a infecção de HPV, embora na maioria das mulheres ela desapareça por si mesma. O tratamento é direcionado às alterações na pele ou membrana mucosa com lesões, como as verrugas e alterações pré-cancerígenas no cérvix. Em relação às verrugas os tratamentos médicos mais comuns são a aplicação de nitrogênio líquido extremamente frio (crioterapia), a extirpação das mesmas com uma corrente elétrica (cauterização) e também com certos ácidos.

Concluindo, sabe-se da alta prevalência do HPV na população humana e dos riscos de agravamento da infecção, portanto, sempre lembrem-se que a prevenção é o melhor remédio, pois o tratamento é incômodo e apenas de controle do vírus no organismo.